Category Archives: Guidelines

Erythema nodosum (Update 2021) : Approach algorithm

Erythema nodosum ลักษณะเป็นตุ่มกดเจ็บใต้ผิวหนัง มักเป็นอาการของโรคทาง systemic disease บางอย่าง แต่บางรายอาจไม่มีสาเหตุ (idiopathic) ก็ได้เช่นกัน

หากมีอาการเหล่านี้ร่วม มักเป็น Secondary EN

Fever, malaise, headache, gastrointesti- nal complaints (such as abdominal pain, vomiting, and diarrhea), cough, lymphadenopathy

Clinical features

Erythematous tender nodules bilaterally on the shins หรืออาจเห็นเป็น Bruise-like appearance เรียกว่า “erythema contusiformis”

ผื่นมักอยู่บริเวณ lower leg อาจพบที่ ankle, thigh, forearm ได้ โดยทั่วไปผื่นสามารถยุบได้เองใน 1-6 สัปดาห์ กลายเป็นลักษณะคล้ายรอยช้ำ บางรายมีร่องรอย ulceration, scarring, or atrophy ได้

Clinical and histologic findings of Erythema nodosum (Reference American Journal of Clinical Dermatology 2021;22:367–378.)

Histologic findings

พบ predominantly septal panniculitis without vasculitis (Fig. 2a)

Early lesions

Hemorrhage and edematous septa with a prominent mixed inflammatory infiltrate consisting of lymphocytes, histiocytes, eosinophils, and numerous neutrophils, infiltrating from the septa to the periphery of the adjacent lobules

Late lesions

The effacement of lobules with fibrotic and thickened septa infiltrated by lymphocytes, histiocytes, multinucleated giant cells, and just a few neutrophils (Fig. 2b). The radial Miescher’s granulomas consist of small collections of histiocytes arranged around a central star-shaped cleft. This is a relatively specific but not pathognomonic feature. Small- and even medium-sized vasculitis has occasionally been reported

Etiology

แบ่งเป็น Primary EN ไม่ทราบสาเหตุ และ Secondary EN ดังตาราง

Etiology of erythema nodosum​
Etiology of erythema nodosum (Reference American Journal of Clinical Dermatology 2021;22:367–378.)

Approach to Erythema nodosum

เมื่อพบผื่นลักษณะข้างต้น ควรทำการตัดชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัยแยกโรค และตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยให้ work up ตามอาการที่สงสัยโรค ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจหาทุกโรค

Approach to Erythema nodosum
Approach to Erythema nodosum (Reference American Journal of Clinical Dermatology 2021;22:367–378.)

Differential diagnosis

ลักษณะก้อนใต้ผิว ไม่ใช่ลักษณะของ erythema nodosum เพียงโรคเดียวเท่านั้น จึงต้องทำการตัดชิ้นเนื้อผิวหนังเพื่อแยกโรคที่มีอาการคล้ายกัน ดังตาราง

Differential diagnosis of EN
Differential diagnosis of EN (Reference American Journal of Clinical Dermatology 2021;22:367–378.)

Treatment

Supportive treatment เพื่อลดอาการปวดบวม ได้แก่ Compression with limb elevation ร่วมกับการรักษาด้วยยาอื่น ๆ ตามตาราง

Treatment of Erythema nodosum
Treatment of EN (Reference American Journal of Clinical Dermatology 2021;22:367–378.)

Prognosis

ส่วนใหญ่พยากรณ์โรคดี หายได้เอง

กรณีที่มี secondary causes แนะนำรักษาโรคต้นเหตุ และหากมี drug induced ควรหยุดยาที่เป็นต้นเหตุ

Reference : American Journal of Clinical Dermatology 2021;22:367–378.

Update and Management ตุ่มคัน (Prurigo nodularis) 2022

สรุปใจความสำคัญอัพเดทและยารักษาใหม่ ๆ

ลักษณะผื่น

เป็น crusted or excoriated, hyperkeratotic, light to bright red papules, nodules or plaques with hyperpigmented margin

มีหลายขนาด อาจเล็กมิลลิเมตรหรือใหญ่ได้ถึง 3 เซนติเมตรมัก

ข้อสังเกต คือ มักอยู่บริเวณที่มือเอื้อมไปเกาถึง หากอยู่ที่หลัง จะเห็นบริเวณผิวหนังปกติที่เกาไม่ถึงเป็นรูปคล้ายผีเสื้อ เรียกว่า Butterfly sign 🦋

Pathogenesis

เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับกระบวนการ neuronal sensitization, inflammation, and pruritus

Grading

mild (<20 lesions)

moderate (20-100 lesions)

severe (>100 lesions)

อย่าลืมหาสาเหตุของโรคที่ทำให้เกิดอาการคัน

ทั้งโรคผิวหนัง และ โรค systemic disease โดยเฉพาะ chronic renal disease, diabetes, neuropathic disease, chronic obstructive pulmonary disease, diabetes, congestive heart failure, high blood pressure,

อย่าลืมหาโรคร่วมอื่นที่อาจพบด้วย เช่น

atopic dermatitis, plaque psoriasis, lichen planus, or dermatitis herpetiformis

บางรายมีภาวะซึมเศร้าร่วมได้

การรักษาปรับยาตาม algorithm step ตามรูป ได้แก่

Prurigo nodularis treatment algorithm​
Prurigo nodularis treatment algorithm

ยาทา : topical corticosteroid,calcineurin inhibitor

ยากิน : immunosuppressant, gabapentinoid, thalidomide

ยาต้านฮิสตามีนมักไม่ค่อยได้ผล

หากมีโรคประจำตัวหลายอย่าง กังวลเรื่องผลข้างเคียงของยากิน อาจใช้การฉายแสง

Emerging treatments ได้แก่

• Targeting IL-31 and its receptor IL-31RA : Nemolizumab

• Anti-IL-4RA monoclonal

antibody : Dupilumab

• Opioid antagonists and cannabinoid

• Mu opioid receptor antagonists : Naloxone and naltrexone

• Mixed agonist/antagonist of the mu receptor and partial kappa agonist : nalbuphine

References

Dermatol Ther (Heidelb) 2022; 12, 2039–2048.

J Dtsch Dermatol Ges 2017;8:860–72

Dermatol Clin 2018 Volume 36, Issue 3, July 2018, Pages 189-197

บทความลิขสิทธิ์ Copyright © HELLO SKIN by หมอผิวหนัง All rights reserved.

สรุปอัพเดท IgA Vasculitis in Adult

สิ่งที่น่ารู้

IgAV เป็น subset ของ vasculitis mediated by IgA immune complex deposition
อาการแสดง ได้แก่ palpable purpura, abdominal pain, arthritis และ renal involvement
พบบ่อยในเด็ก ส่วนในผู้ใหญ่ที่ผ่านมาไม่มากเท่าในเด็ก ซึ่งอาจเป็นไปได้ว่าส่วนหนึ่ง underdiagnosis หรือไม่ ?

ข้อแตกต่าง IgAV ใน adult กับ child

ข้อแตกต่าง IgAV ใน adult กับ child
Reference JAAD Int 2022;8:71-8.

สาเหตุ

  • Idiopathic บ่อยสุด
  • Infection มักมีนำมาก่อน IgAV ประมาณ 4 สัปดาห์ ที่พบบ่อย คือ pneumonia, pyelonephritis, epididymitis, cellulitis
  • Drug เช่น beta lactam ATBs, tumor necrosis factor alpha blockers, antihypertensives, anticoagulants, NSAIDs, other analgesics
  • Vaccine

กรณี drug induced IgAV

ไม่ค่อยพบ glomerulonephritis และอาการมักดีขึ้นเร็วหลังหยุดยาต้นเหตุ

การวินิจฉัย IgAV in Adult

ปัจจุบันใช้ตาม The EULAR/PRINTO/PRES criteria (Sensitivity 99%) *ในเกณฑ์ไม่มีรวม constitutional symptoms ที่พบบ่อยอื่น ๆ เช่น fever, weight loss, fatigue [ตามรูป]

The EULAR/PRINTO/PRES criteria for IgA Vasculitis
Reference JAAD Int 2022;8:71-8.

ผื่นใน adult

  • ต่างจาก child คือ นอกจาก palpable purpura ที่พบบ่อยแล้ว ยังพบ bullae, pustules, necrotic or hemorrhagic purpura ได้มากกว่าเด็ก
  • ผื่นอาจไม่มีอาการ อาจคัน หรือ เจ็บก็ได้
  • Skin biopsy พบ LCV + DIF positive IgA
  • ส่วนใหญ่มักหายเองใน 2-3 สัปดาห์ ยกเว้นบางเคสอาจ refractory
  • หากผื่นไม่รุนแรง :
  • แนะนำพัก งดเดินเยอะ ยกขาสูง ใส่ compression stockings และกินยาลดอาการปวดตามอาการ
  • ยาทา topical corticosteroids
  • ยากิน oral corticosteroids ยัง controversy ในเคสไม่รุนแรง

หากผื่นรุนแรง : แนะนำรักษาข้างต้นร่วมกับพิจารณายาอื่นเพิ่ม ดังนี้

  • Colchicine 1 mkd ปรับเพิ่มลดตามผลข้างเคียง
  • Oral corticosteroids แนะนำในเคส painful and ulcerative lesion พบว่าช่วย prevent new lesion painful or ulcerative disease
  • Azathioprine
  • Dapsone
  • กรณี refractory case : rituximab or mycophenolate mofetil

อาการทางไต

มักพบ few weeks – several months ตามหลังผื่น
แนะนำ monitoring: UA, UPCR, Cr และดู blood pressure
ถ้าเข้าเกณฑ์ให้รักษาตามแนวทาง [ตามรูป]

Renal involvement in IgAV
Renal involvement in IgAV (Reference JAAD Int 2022;8:71-8.)

อาการทางเดินอาหาร

พบ colicky pain บ่อยสุด
หากรุนแรงมี vasculitis-induced bowel ischemia and edema อาจพบ nausea, vomiting, severe bloody diarrhea, ileus, bowel perforation
แนะนำตรวจ: stool occult blood และ serum factor XIII activity เมื่อมีอาการ

อาการทางข้อ

พบบ่อย transient, migratory, nondestructive arthritis หรือ arthralgia โดยเฉพาะ knee, ankle joint
แนะนำเลี่ยง NSAIDs เพราะอาจเพิ่ม risk renal & GI complication
หากมีอาการรุนแรง ใช้ acetaminophen, oral corticosteroids

Malignancy association

มักเป็น solid tumor อาจมาก่อนหรือตามหลังอาการ IgAV ประมาณ 6 เดือน
กลุ่มนี้มักมี high serum IgA level และ elderly
แนะนำพิจารณา Cancer screening ร่วมด้วยในกรณีที่หาสาเหตุที่พบบ่อยไม่เจอ ในผู้ป่วยอายุเยอะที่มี high serum IgA level

โดยสรุป คำแนะนำการตรวจเพิ่มเติมสำหรับ IgA Vasculitis in Adults

ตามแผนภูมินี้

Suggested management guideline for IgA Vasculitis in Adult (Reference JAAD Int 2022;8:71-8.)

Prognosis

  • Life treatening complication มักเกิดช่วง acute phase จาก bowel ischemia
  • Rare complication อาจพบ Pulmonary hemorrhage อาจเช็ค CXR
  • Relapse จำกัดความ คือ reappearance of clinical signs of IgAV หลังจาก symptom-free period อย่างน้อย 1 เดือน

Reference JAAD Int 2022;8:71-8.

บทความลิขสิทธิ์ Copyright © HELLO SKIN by หมอผิวหนัง All rights reserved.

NICE Acne Guideline 2021 อัพเดทล่าสุด..การรักษาสิวสำหรับแพทย์ทั่วไป

ACNE GUIDELINE ของ The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ล่าสุด‼️

มีประเด็นที่น่าสนใจพูดเกี่ยวกับคำแนะนำการรักษา และ เมื่อไหร่ควรส่งต่อเคสสิว

การรักษาเบื้องต้นสำหรับแพทย์ทั่วไป

การรักษาไม่ต่างจากเดิมนัก รายละเอียดดังรูป

NICE acne guideline
Photo credited: British Journal of Dermatology

การส่งต่อเคสพบ Dermatologist

แบ่งตามความเร่งรีบคร่าว ๆ ดังนี้

Urgent

หากเป็นไปได้ควรรีบส่งต่อ ถ้าเป็น Acne fulminans เพราะต้องให้การรักษาเร็วหน่อย ซึ่งผู้ป่วยจะมี nodulocystic acne เพิ่มขึ้นรวดเร็วร่วมกับมีอาการทางกายอื่น ๆ เช่น ไข้ ปวดเมื่อยตามตัว

Consider

พิจารณาส่งต่อ แต่ไม่รีบมาก กรณีดังนี้
• ไม่แน่ใจการวินิจฉัยโรค
• Acne conglobata
• Nodulo-cystic acne

กรณีที่อยากลองรักษาเบื้องต้น สามารถทำได้ และพิจารณาส่งต่อ กรณีดังนี้
• สิวเล็กน้อยถึงปานกลาง ไม่ดีขึ้นหลังรักษา 2 completed course
• ไม่ตอบสนองหลังให้ยาปฏิชีวนะ
• Acne with scarring มีแผลเป็นหรือหลุมสิว
• Acne with pigmentary change มีการเปลี่ยนแปลงสีผิว
• Medical conditions มีภาวะร่วมอื่น ๆ เช่น ถุงน้ำรังไข่หลายใบ ทานยา anabolic steroid เป็นต้น
• Mental change มีความกังวลใจ เครียด มีแนวโน้มซึมเศร้า ฆ่าตัวตาย ซึ่งต้องปรึกษาทีมจิตแพทย์ร่วมดูแล

Photo credited: British Journal of Dermatology

ที่มา
https://www.guidelines.co.uk/skin-and-wound-care/nice-management-of-acne-guideline/456130.article
Photo credited: British Journal of Dermatology

Subepidermal Blister Guideline 2019

Update เปรียบเทียบ International Guideline ที่รวบรวมมาจนถึงปี 2019
การรักษา Subepidermal Autoimmune Blistering disease

⭐️ Bullous Pemphigoid (แนบขั้นตอนการวินิจฉัย และแยกจาก Pemphigus vulgaris มาให้คร่าวๆ)
⭐️ Pemphigoid Gestationis
⭐️ Mucous Membrane Pemphigoid
⭐️ Epidermolysis Bullosa Acquisita

แต่ละ Guideline มีความแตกต่างกันในบางจุด สามารถนำไปประยุกต์ใช้กับบริบทโรงพยาบาลที่คุณหมอทำงานอยู่ได้ค่ะ

▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️
References
Am J Clin Dermatol 18, 513–528 (2017). https://doi.org/10.1007/s40257-017-0264-2
American Journal of Clinical Dermatology 2019 https://doi.org/10.1007/s40257-020-00513-3

บทความลิขสิทธิ์ Copyright © HELLO SKIN by หมอผิวหนัง All rights reserved.

Update CPG โรคผิวหนังน่ารู้

จากสมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย

🏩โพสนี้คุณหมอได้รวบรวม Update CPG Dermatology โดยสมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย 👩🏻‍⚕️มาให้น้องๆ Extern และแพทย์ทั่วไป หวังว่าจะเป็นประโยชน์ในการใช้ดูแลรักษาคนไข้โรคผิวหนังทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ในเบื้องต้นนะคะ
⭐️ Acne: https://goo.gl/iaAjqQ
⭐️ Alopecia Areata: https://goo.gl/n4hhLv
⭐️ Anaphylaxis: https://goo.gl/hqbUu7
⭐️ Androgenetic Alopecia: https://goo.gl/LguGM8
⭐️ Atopic Dermatitis: https://goo.gl/YJHuJM
⭐️ Bullous Pemphigoid: https://goo.gl/15hbfW
⭐️ Drug eruption: https://goo.gl/aoxznp
⭐️ Exfoliative Dermatitis: https://goo.gl/Fcicnb
⭐️ Molluscum Contagiosum: https://goo.gl/Rhw6v7
⭐️ Pediatric Dermatology: https://goo.gl/LPVigK
⭐️ Psoriasis: https://goo.gl/HyGg6Z
⭐️ Scabies: https://goo.gl/e3SzJt
⭐️ Sunscreen usage: https://goo.gl/7mnM4e
⭐️ Superficial Fungal Infection: https://goo.gl/zPmQa8
⭐️ Topical corticosteroid Usage: https://goo.gl/WtEiqL
⭐️ Urticaria/Angioedema: https://goo.gl/u9pz6f


👩🏻‍⚕️แนะนำสกินแคร์ดูที่ HELLO SKIN STORY

บทความลิขสิทธิ์ Copyright © HELLO SKIN by หมอผิวหนัง All rights reserved.

New Canadian Guideline for acne treatment

ที่มา https://doi.org/10.1503/cmaj.140665

เอามาแปะให้ลองอ่านกันดูเป็นแนวทางคร่าว​ ๆ​

การรักษาสิวเบื้องต้น และหากรักษาไม่ได้ผล สิวไม่หาย สิวเรื้อรัง แนะนำให้ส่งตัวมาพบแพทย์เฉพาะทางโรคผิวหนัง เพื่อรับการรักษาด้วยวิธีอื่นที่ซับซ้อนมากขึ้น

🆘 อันดับแรกสำคัญที่สุด

ก่อนจะเริ่มรักษาสิว ขอให้มั่นใจว่าผู้ป่วยเป็นสิวจริง ๆ ตรวจให้ดีว่าไม่ใช่โรคอื่นแน่ ๆ
(ดูตามตารางที่ 5,6)

ที่มา https://doi.org/10.1503/cmaj.140665
ที่มา https://doi.org/10.1503/cmaj.140665
ที่มา https://doi.org/10.1503/cmaj.140665

🆘 หากชัวร์แล้วว่าเป็นสิว มาเริ่มกัน

หลัก​ ๆ​ จะมียากลุ่มที่ใช้ในการรักษาสิวเบื้องต้น​ คือ

Topical retinoid : adapalene, tretinoin, tazarotene
Topical benzoyl peroxide
Topical antibiotics : clindamycin, erythromycin
Oral antibiotics

ส่วนตัวคิดว่า หากเป็นยาในกลุ่มอื่น เช่น
Oral contraceptive pill, Oral isotretinoin
ควรพิจารณาเริ่มใช้ด้วยแพทย์เฉพาะทางน่าจะปลอดภัยกว่า เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะสิวเรื้อรังและรุนแรง อาจมีสาเหตุของบางโรคหรือบางภาวะที่ต้องตรวจหาเพิ่มเติม เพื่อแก้ไขให้ตรงจุดก่อนพิจารณาให้ยาที่มีผลข้างเคียงเยอะดังกล่าว

ที่มา https://doi.org/10.1503/cmaj.140665
ที่มา https://doi.org/10.1503/cmaj.140665

อ่านเพิ่มเติมที่ http://www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.140665/-/DC1

When in doubt,
Ask your Board-certified Dermatologist


บทความลิขสิทธิ์ Copyright © HELLO SKIN by หมอผิวหนัง All rights reserved.

ภาวะปวดเส้นประสาทตามหลังการติดเชื้องูสวัด

หรือเรียกว่า Postherpetic Neuralgia

🐍🐍🐍🐍🐍🐍🐍🐍🐍🐍🐍

อาจไม่ใช่ภาวะที่อันตรายถึงชีวิต แต่สร้างความทุกข์ทรมานจากการปวดมากมายในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่อายุมาก ซึ่งแนวโน้มคนกลุ่มนี้มักมีโรคประจำตัวที่ค่อนข้างเยอะ และต้องทานยาหลายตัว

วันนี้มาแชร์ประสบการณ์การใช้ Lignopad ซึ่งเป็นพลาสเตอร์ Lidocaine 5% แปะบนผิวหนังบริเวณที่มีอาการปวด ตัวนี้เริ่มมีการนำเข้ามาใช้ในประเทศไทยเมื่อปีล่าสุดนี้เอง

กลไลของสิ่งนี้คือ เป็น local analgesic ออกฤทธิ์ที่บริเวณ peripheral nerve
✔️ ไม่พบว่ามีการดูดซึมเข้ากระแสเลือด และยังไม่มีรายงานว่าทำให้เกิด Cardiac arrythmia
✔️ เคยมีงานวิจัยที่ทำการเจาะระดับ lidocaine serum หลังการแปะ 4 patches ทุก 12 ชั่วโมง พบว่าระดับเลือด 225 ng/mL ซึ่งน้อยมาก และต่ำกว่าระดับที่ทำให้เกิด cardiac arrythmia (1500 ng/mL) และ toxicity (5000 ng/mL)
✔️ ไม่พบว่ามี drug interaction กับยาอื่น
✔️ ไม่ต้อง titrate dose
✔️ ออกฤทธิ์เร็ว rapid onset
✔️ FDA-approved indication for postherpetic neuralgia
✔️ Category B
✔️ ใช้ได้ในคนไข้ไตวายตับไม่ดี
✔️ มีการใช้ใน Painful diabetic neuropathy, Mixed neuopathies ในบาง guildline เป็น 2nd-3rd line, level of evidence B-D ตามแนบ

❌ ผลข้างเคียง : ผื่นแดง คัน แสบ บริเวณที่แปะ
❌ ห้ามแปะบริเวณผิวหนังที่มีแผล หรือการอักเสบ
❌ ห้ามกิน ห้ามสัมผัสตาหรือเยื่อบุ
❌ ห้ามใช้ในคนที่แพ้ยาชากลุ่ม amide
❌ ไม่แนะนำในคนที่มีภาวะตับวายอย่างรุนแรง
❌ ถึงแม้เป็น Category B ก็ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากยังไม่มีงานวิจัยในกลุ่มคนท้องและให้นมบุตร

เป็นการรักษาที่เป็นอีกทางเลือกที่ได้ผลดี สำหรับคนไข้ที่ไม่อยากกินยา หรืออาจใช้เสริมกับการกินยาแก้ปวดชนิดรับประทาน

Reference: Guideline การรักษา PHN จาก
NEJM 2014
AAN 2004
EFNS 2010
Canadin Pain Society 2014
http://www.pbm.va.gov


บทความลิขสิทธิ์ Copyright © HELLO SKIN by หมอผิวหนัง All rights reserved.