SCARs ย่อมาจาก Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions
คือ ภาวะแพ้ยารุนแรง เป็นภาวะเร่งด่วนที่ต้องรีบรักษา หากสามารถวินิจฉัยได้เร็ว หยุดยาต้นเหตุ และรีบให้การรักษาจะสามารถลดอัตราการตายได้

เมื่อผู้ป่วยมีประวัติได้รับยา + มีอาการดังต่อไปนี้ “ไข้ มีแผลที่เยื่อบุตาปากอวัยวะเพศ ตุ่มน้ำตามตัว หน้าบวม ตุ่มหนองตามตัว มีความผิดปกติของการทำงานตับ ไต” ควรต้องสงสัยว่าแพ้ยารุนแรงหรือไม่

(Ref : http://dx.doi.org/10.1016S0140-6736(16)30378-6)

หากเป็นตุ่มน้ำ

แยกคร่าว ๆ เบื้องต้น
▫️ไม่มีแผลที่เยื่อบุ >> เบื้องต้นควรสงสัย Bullous Fixed drug eruption (FDE), Linear IgA Bullous Dermatosis (LABD)
▫️มีแผลที่เยื่อบุ >> มาดูต่อว่าผิวลอกที่ตัวเป็นกี่ %BSA เพื่อแยก SJS, SJS/TEN overlap, TEN

หากมีไข้ หน้าบวม Eosinophilia AKI hepatitis

ควรต้องสงสัย DRESS syndrome สิ่งที่ต้องทำคือ ตรวจหาว่ามีสาเหตุอื่นนอกเหนือจากยาหรือไม่ และทำการคำนวณ DRESS score

หากมีไข้ ผื่นตุ่มน้ำเล็ก ๆ กระจายตามตัว

ควรต้องสงสัย AGEP สิ่งที่ต้องทำคือ ตรวจหาว่าไม่มีสาเหตุอื่นโดยเฉพาะการติดเชื้อ โดยการย้อม fluid content for Gram stain, KOH เบื้องต้น และทำการคำนวณ AGEP score

***Main clinical and histological characteristics of SCARs*** (Ref: http://dx.doi.org/10.1016S0140-6736(16)30378-6)

***SCARs: suggested confirmation tests and main differential diagnoses*** (Ref: http://dx.doi.org/10.1016S0140-6736(16)30378-6)

เมื่อมาถึงจุดนี้แล้ว หากไม่แน่ใจควรหยุดยาที่สงสัยทันที และส่งผู้ป่วยเพื่อปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

สิ่งที่ต้องมีเพื่อประกอบการวินิจฉัย คือ ประวัติการทบทวนยาที่ผู้ป่วยได้รับ เพราะ Druglist Timeline เป็นเครื่องมือสำคัญในการดูว่า มียาที่อธิบายถึงอาการเหล่านี้ได้หรือไม่

About Druglist Timeline

ข้อมูลที่จำเป็นต้องสืบหามามีอะไรบ้าง

• ประวัติยาย้อนหลัง 3 เดือน ร่วมกับเช็คเสมอว่าเป็นการได้ยาครั้งแรก (Primary sensitization) หรือเคยได้มาแล้ว (Secondary sensitization)
• หากเคยได้รับยาตัวใดมาก่อนนี้ ควรเช็คเพิ่มเติมว่า เคยได้กี่ครั้ง ครั้งละนานกี่วัน ประกอบการพิจารณาว่าเป็น Secondary sensitization หรือไม่
• ประวัติยาทุกตัว ไม่ว่าจะเป็น ยากิน ยาฉีด ยาหยอด ยาทา อาหารเสริม สมุนไพร ต่าง ๆ หรือแม้แต่วิตามิน ก็มีโอกาสเป็นไปได้ทั้งหมด
• ประวัติยาที่เคยแพ้
• ระบุวันที่มีอาการผิดปกติต่าง ๆ ได้แก่ ผื่น เยื่อบุมีแผล ไข้
• ระบุวันที่ผื่นเพิ่มขึ้น หรือ ผื่นเริ่มดีขึ้น
• ค่าการทำงานของตับและไต เพื่อประกอบการคำนวณ T1/2 ยาในกระแสเลือด

สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้จำเป็นต้องทราบให้เร็วที่สุด เพื่อรีบให้การรักษาเนื่องจากเป็นภาวะเร่งด่วนที่ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ การจะดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะแพ้ยารุนแรงให้ได้ดี ต้องอาศัยความร่วมมือจากบุคลากรทางการแพทย์หลายฝ่าย ไม่ว่าจะเป็น แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการ ผู้ป่วยและญาติ

**SCARs management, outcomes and main sequelae** (ref: http://dx.doi.org/10.1016S0140-6736(16)30378-6)

ปัจจุบันนี้ กว่าผู้ป่วยจะถูกส่งตัวมารักษาใน รพ. ที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ก็มักจะมีอาการหนักมากแล้ว

หากไม่แน่ใจควรรีบปรึกษาผู้รู้มากกว่า
หาข้อมูลเบื้องต้นอย่างรวดเร็วเพื่อลดความล่าช้าในการวินิจฉัยและเริ่มให้การรักษา
ให้ข้อมูลตามความจริงเกี่ยวกับรายละเอียดยา ไม่ควรปิดบังเพราะความกลัว เนื่องจากชีวิตคนสำคัญกว่า อย่างอื่นค่อยว่ากัน

โพสนี้อยากให้เกิดความร่วมมือร่วมใจกันจากทุกฝ่าย เพราะทุกคนมีส่วนช่วยในการวินิจฉัยและรักษา

หากใครมีญาติที่สงสัยภาวะนี้ก็คงจะร้อนใจไม่น้อย คิดแบบนี้แล้วจะเข้าใจว่าทำไมถึงต้องรีบเร่ง

Reference

http://www.thelancet.com
Published online May 2, 2017
http://dx.doi.org/10.1016S0140-6736(16)30378-6

▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️▫️

อ่านบทความอื่น ๆ ได้ที่ helloskinderm.com

How to

✔️ เช็ดทำความสะอาดรอบ ๆ ด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
✔️ ใช้ใบมีดเปิดตุ่มน้ำออก แล้วซับด้วยก๊อซแห้ง
✔️ ใช้สันมีดขูดเซลล์ในชั้น dermis ที่ base of lesion แล้วป้ายเนื้อเยื่อที่สไลด์
✔️ ลนไฟเบา ๆ หรืออาจปล่อยให้แห้งเอง
✔️ ย้อมด้วยสี Methylene blue, wright หรือ Giemsa
✔️ นำไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์

การแปลผล (ลองดูตามรูปประกอบ)

สิ่งที่ต้องมองหาอันดับแรกคือ Acantholytic cell

1. กรณีพบ Acantholytic cell
▫️หากมี Multinucleated gaint cell ร่วมด้วย จะนึกถึง Herpes infection
▫️หากไม่มี Multinucleated gaint cell ร่วมด้วย ให้ลองมองหาเซลล์อื่น ๆ เพราะอาจเป็นได้หลายอย่าง เช่น
Pemphigus
Heiley-Heiley disease
Darier’s disease อาจพบ Corps rond grain
SSSS
Bullous Impetigo อาจพบ cocci ร่วมด้วย

2. กรณีไม่พบ Acantholytic cell
ลองมองหาเซลล์อื่น ๆ เช่น
Tadpole cell ในกลุ่ม Spongiotic dermatitis
Syncytialcell ในกลุ่ม HFMD
Pseudohyphae ใน Candidiasis
Guarnieri body ใน Orf

Take home message

💯 ถ้าเห็นตุ่มน้ำหรือรอยโรคที่คล้ายแผลถลอก ที่ไม่แน่ใจว่าเป็นอะไร ให้ลองทำ Tzanck smear เบื้องต้นลองดู
💯 Tzanck smear ควรดูเสมอว่าเห็นอะไรบ้าง ไม่ใช่เพียงแค่ดูว่า positive/negative เพราะอาจถูกถามต่อว่า positive/negative เซลล์อะไร
💯 Tzanck smear เป็นหัตถการพื้นฐานที่ได้ผลรวดเร็ว ไม่ต้องมีอุปกรณ์เพิ่มเติมมากมาย ราคาไม่แพง ทุกคนสามารถฝึกได้
💯 การแปลผลขึ้นกับการเก็บตัวอย่างอย่างถูกวิธี ความชำนาญในการดูกล้อง และ Sensitivity & Specificity ของแต่ละโรคในแต่ละช่วงเวลา
💯 หากยังไม่ได้คำตอบจาก Tzanck smear ควรส่งผู้ป่วยปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อทำการพิจารณาตรวจเพิ่มเติมด้วยวิธีอื่น ๆ ขึ้นกับว่าสงสัยความผิดปกติอะไร ทั้งนี้การวินิจฉัยโรคอาจต้องอาศัยอาการแสดงทางคลินิกและลักษณะของผื่นร่วมด้วยเสมอ

หวังว่าบทความนี้จะเป็นประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยในเบื้องต้นได้นะคะ

Reference
J Am Acad Dermatol 2008;59:958-64.